CONTOH VARNEY DAN SOAP BALITA FISIOLOGIS

ASUHAN KEBIDANAN PADA An”T”
DENGAN BALITA FISIOLOGIS

Hari/Tanggal Pengkajian        : Rabu,10 Oktober 2012
Jam                                          : 16.00 wib
Tempat                                    : BPS
Nama Pengkaji                        :Febriyani

I. PENGKAJIAN

A.      Data Subjektif

1.       Biodata
Nama Anak           : An.T
Umur                     : 1 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin        : ♀
Alamat                  : G.Melintang

                                    

Nama Ibu              : Ny.B                          Nama  Suami  :Tn.L
Umur                     : 25 tahun                    umur               : 28 tahun

Agama                   : Islam                                    Agama             : islam
Pendidikan            : SMA                           Pendidikan      : SMA
Pekerjaan              : Swasta                       Pekerjaan       : Swasta
Suku/Bangsa         : Serawai/Indonesia    Suku/Bangsa   : Serawai
Alamat                  : G.Melintang              Alamat            : G.Melintang

2.       Keluhan Utama

-         Ibu mengatakan ingin Memeriksakan anaknya

-        Ibu mengatakan ingin menimbang anaknya

3.      Riwayat Kesehatan

-        Riwayat kesehatan sekarang  : Ibu mengatakan anaknya tidak sedang menderita penyakit kejang,TBC,dan diare.

-        Riwayat kesehatan yang lalu  : Ibu mengatakan anaknya tidak pernah menderita  penyakit kejang,TBC,dan diare

-        Riwayat kesehatan keluarga  : Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung, Hipertensi, asma, DM dan TBC.

4.      Riwayat Imunisasi
BCG                       : 1X
Hepatitis B                        : 2X
DPT                         : 3X
Polio                      : 4X
Campak                 : 1X

5.       Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan    : Spontan
Tempat                  : Rumah
Penolong               : Bidan
Penyulit                 : Tidak Ada
Afgarscor              :
Refleks
Moro                     : +
Suchin                     : +
Plantar                   : +
Roting                    : +
Babynsky               :  +

Antrofometri Waktu Lahir
BB  : 3700 gr         LD       : 33 an
PB  : 51 an                        LK       : 34 an

6.      Kebutuhan Sehari-hari

 Jenis Kebutuhan Sekarang

1)      Nutrisi

a.      Makanan

-        Frekuensi  :  3X/1 Hari

-        Porsi          :  1 Piring

-        Jenis          :  Berpariasi

-        Keluhan     : Tidak ada

b.      Minuman

-        Jumlah      :  3-4x/hari

-        Jenis          :  Air Putih + susu

-        Keluhan     :  Tidak Ada

2)      Eliminasi

a)      BAB

-        Frekuensi  :  1-2X/Hari

-        Konsistensi            :  Lembek

-        Keluhan     :  Tidak Ada

b)      BAK

-        Frekuensi  :  4-5X/Hari

-        Warna       :  Kuning Jernih

-        Keluhan     : Tidak Ada

3)      Istirahat dan Tidur

-     Tidur Siang :  ±5Jam

-      Keluhan      :  Tidak ada

-      Tidur Malam:  ±10jam

-     Keluhan       :  Tidak ada

4)      Personal hygine

-        Mandi        :  2X/Hari setiap basah+Kotor

-         Ganti Baju            :  2X/Hari setiap basah+Kotor

5)      Aktifitas sehari-hari

-        Pergerakan           :  Normal

-        Keaktifan   :  Aktif

-        Keluhan     :  Tidak Ada

B.      Data Objektif

1.      Pemeriksaan Umum

-        Keadaan Umum          : Baik

-        Kesadaran                   :  CM
Tanda-tanda vital

-        Pols                              : 120X/Menit

-        RR                                : 40X/Menit

-        Suhu                            : 36,7ºC

-        Tinggi Badan                : 73 cm

-        Berat Badan                : 12 kg

-        Lingkar Kepala                        : -

-        Lingkar Badan             : -

-        Lila                               : -

2.      Pemeriksaan Fisik

a)      Kepala

-        Rambut                       :

-        Distribusi         : Merata

-        Kebersihan      : Bersih

-        Warna                         : Hitam

-        Nyeri tekan     : Tidak Ada

-        Benjolan          : Tidak ada

b)       Muka

-        Warna                         : Tidak Pucat

c)      Mata

-        Bentuk             :  Simetris

-        Sklera              :  An Itenik

-        Konjungtiva     :  An anemis

d)      Hidung

-        Kebersihan                              : Bersih

-        Polip                                        : Tidak Ada

-        Pengeluaran cairan/Secret     : Tidak Ada

e)       Mulut

-        Bibir                : Lembab

-        Caries              : Tidak ada

-        Gusi                 : Tidak ada

f)       Telinga

-        Bentuk                                                 :  Simetris

-        Kebersihan                                         :  Bersih

-        Pengeluaran secret                             :  Tidak Ada

-        Pendengaran                                       : +

-         Leher Pembesaran Vena Jugularis     : T/adaØ

-        Pembesaran kelenjar Limfe               : T/ada

g)       Dada/Payudara

-        Bentuk             : Simetris

-        Pernafasan       :  Normal

-        Bunyi jantung  : Normal

h)       Abdomen

-        Pembesaran Hepar     : T/ada

-        Nyeri Tekan                 : T/ada

-        Genetalia                    :  Bersih

-        SC Rutum                    :  Sudah Turun ke bawah

-        Lubang testis dan anus           :  Ada

-        Keluhan                       :  Tidak ada

i)        Ekstriminitas

a.      Atas

-     Bentuk                       :  Simetris

-     Pergerakan                : Aktif

b.       Bawah

-        Bentuk                 :  Simetris

-        Kuku                      :  T/pucat

-        Pergerakan         : Aktif

     II.            Interprestasi Data

1.       Diagnosa :
An.M  Umur  1 tahun,  Jika ♀, KU baik dengan balita normal

                 

DS   :  Ibu mengatakan ingin memeriksakan anaknya berumur 1 tahun

DO  :

-        Ku              : baik

-        Kesadaran             : CM

-        Pols            : 120X/Menit

-        Temp         : 36,7ºC

-        TB              : 73cm

-        BB              : 17 kg

2.       Masalah               : Tidak ada

3.      Kebutuhan             : Penkes tentang balita fisiologis

    III.            Masalah potensial  : Tidak ada

    IV.            Tindakan Segera      : Tidak ada

      V.            Intervensi
1.Jelaskan pada ibu tentang keadaan anaknya
2. Jelaskan pada ibu tentang asupan nutrisi pada anaknya
3. Jelaskan pada ibu tentang pertumbuhan dan perkembangan anaknya
4. Jelaskan pada ibu tentang kebutuhan istirahat anaknya
5. Anjurkan pada ibu untuk tetap menjaga personal hygine pada anaknya
6. Jelaskan pada ibu tanda bahaya pada anaknya
7. Jelaskan pada ibu aktivitas anaknya
8. Anjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang

    VI.            Implementasi

a.     Menjelaskan pada ibu tentang keadaan baik

b.      Menjelaskan pada ibu tentang asupan nutrisi anaknya yaitu beri anak makan yang bergizi.

c.       Menjelaskan pada ibu tentang pertumbuhan dan perkembangan anaknya yaitu BB meningkat sesuai dengan usia

d.      Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hyginenya yaitu 2X sehari dibersihkan.

e.       Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan anaknya

f.        Menjelasakan pada ibu tentang behaya pada anaknya yaitu demam tinggi

g.       Menjelaskan pada ibu tentang aktivitas anaknya yaitu dengan memberikan mainan mobil

h.      Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang satu bulan yang akan datang.

  VII.            Evaluasi

a.       Ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang keadaan anaknya saat ini.

b.       Ibu mampu mengulangi penjelasan bidan

c.       Ibu Tahu kapan harus kunjungan ulang kebidanan

                                    

ASUHAN KEBIDANAN PADA An”T”
DENGAN BALITA FISIOLOGIS

Hari/Tanggal Pengkajian        : Rabu,10 Oktober 2012
Jam                                          : 16.00 wib
Tempat                                    : BPS
Nama Pengkaji                        : Rizqi dan Diana

IDENTITAS KLIEN
Nama Anak     : An.T
Umur               : 1 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : ♀
Alamat            : G.Melintang

                                    

Nama Ibu        : Ny.B                           Nama  Suami  :Tn.L
Umur               : 25 tahun                    Umur               : 28 tahun

Agama             : Islam                                    Agama             : islam
Pendidikan      : SMA                           Pendidikan      : SMA
Pekerjaan        : Swasta                       Pekerjaan       : Swasta
Suku/Bangsa   : Serawai/Indonesia    Suku/Bangsa  : Serawai
Alamat            : G.Melintang              Alamat            : G.Melintang

S:         

-        Ibu mengatakan ingin Memeriksakan anaknya

-        Ibu mengatakan ingin menimbang anaknya

O:     

-              Keadaan Umum      : Baik

-              Kesadaran               :  CM
Pemeriksaan TTV

-              Pols                         : 120X/Menit

-              RR                           : 40X/Menit

-              Suhu                        : 36,7ºC

-              Tinggi Badan           : 73 cm

-              Berat Badan           : 12 kg

-              Lingkar Kepala        : -

-              Lingkar Badan        : -

-              Lila                           : -

            Pemeriksaan Fisik

1.      Kepala

-        Rambut           : Bersih

-        Distribusi         : Merata

-        Kebersihan      : Bersih

-        Warna                         : Hitam

-        Nyeri tekan     : Tidak Ada

-        Benjolan          : Tidak ada

2.    Muka

-        Warna                         : Tidak Pucat

3.      Mata

-        Bentuk             :  Simetris

-        Sklera              :  An Itenik

-        Konjungtiva     :  An anemis

4.      Hidung

-        Kebersihan                              : Bersih

-        Polip                                        : Tidak Ada

-        Pengeluaran cairan/Secret     : Tidak Ada

5.       Mulut

-        Bibir                : Lembab

-        Caries              : Tidak ada

-        Gusi                 : Tidak ada

6.      Telinga

-        Bentuk                                                 :  Simetris

-        Kebersihan                                         :  Bersih

-        Pengeluaran secret                             :  Tidak Ada

-        Pendengaran                                       : +

-         Leher Pembesaran Vena Jugularis     : T/ada

-        Pembesaran kelenjar Limfe               : T/ada

7.      Dada/Payudara

-        Bentuk             : Simetris

-        Pernafasan       :  Normal

-        Bunyi jantung  : Normal

8.       Abdomen

-        Pembesaran Hepar     : T/ada

-        Nyeri Tekan                 : T/ada

-        Genetalia                    :  Bersih

-        SC Rutum                    :  Sudah Turun ke bawah

-        Lubang testis dan anus:  Ada

-        Keluhan                       :  Tidak ada

9.      Ekstriminitas

a.      Atas

-        Bentuk                   :  Simetris

-        Pergerakan           : Aktif

b.      Bawah

-        Bentuk                         :  Simetris

-        Kuku                              :  T/pucat

-        Pergerakan                 : Aktif

A :

An.M  Umur  1 tahun,  Jika ♀, KU baik dengan balita normal

P :       

a.            Menjelaskan pada ibu tentang keadaan baik, Ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang keadaan anaknya saat ini.

b.             Menjelaskan pada ibu tentang asupan nutrisi anaknya yaitu beri anak makan yang bergizi, ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang asupan nutrisi untuk anaknya.

c.              Menjelaskan pada ibu tentang pertumbuhan dan perkembangan anaknya yaitu BB meningkat sesuai dengan usia, ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang perkembangan pertumbuhan anaknya.

d.            Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hyginenya yaitu 2X sehari dibersihkan, ibu mengerti dan ingin melakukannya.

e.             Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan anaknya, ibu mengerti dan ingin memenuhi kebutuhan anaknya.

f.              Menjelaskan pada ibu tentang bahaya pada anaknya yaitu demam tinggi, ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang bahaya pada anaknya.

g.             Menjelaskan pada ibu tentang aktivitas anaknya yaitu dengan memberikan mainan mobil, ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang aktivitas anaknya.

h.             Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang satu bulan yang akan datang, Ibu tahu kapan harus kunjungan ulang kebidanan.